Принципы подразделения психозов. Классификации. Нигилизм Неймана

Открывавшиеся больницы — огромные учреждения на 500—600 человек — сильно расширяли поле врачебных наблюдений, представляя такое разнообразие материала, о котором не смела мечтать психиатрия прошлых десятилетий. Все увеличивающиеся кадры врачей-психиатров, естественно, стремились прежде всего к подразделению клинических картин на группы, иначе говоря — к созданию научной классификации психозов.

Этот вопрос уже имел довольно долгую историю. После Платера, предложившего первую по времени классификацию, позднейшие исследователи, особенно в середине XVIII века, до крайности умножили число душевных болезней, создавая такие бесконечные списки, как, например, систему Буасье-де-Соважа, приведенную нами на стр. 124—125, в ее французско-латинском подлиннике.

Реакция против таких дробных подразделений не замедлила наступить: Пинель сознательно возвратился к мудрой сдержанности древних, выставив всего только четыре формы — манию, меланхолию, слабоумие, идиотизм. Однако, в последующие годы классификации психозов снова начали усложняться. Большинство авторов клало в основу психологический принцип.

Признаки, наиболее бросающиеся в глаза, служили для характеристики и наименования болезни. Таким образом создано было множество симптоматологических классификаций, из которых далеко не все знаменуют собой этапы в эволюции научных идей. Мы приведем здесь только те, которые имели историческое значение.

Большой простотой и выдержанностью психологического принципа отличалась таблица Штарка:

1. Болезни чувства — дистимия (гипертнмия, атимия, паратимия).
2. Болезни воли — дисбулия (гипербулия, абулия, парабулия).

III. Болезни ума — дисноэзия (гиперноэзия, аноэзия, параноэзия).

Достаточно, однако, одного взгляда на эту схему, чтобы убедиться в ее отвлеченном психологизме, не дававшем никаких руководящих идей для практических потребностей клиники.

Гораздо ближе к жизни была классификация Причарда, особенно благодаря тем выпуклым описаниям казуистических случаев, которые привел автор, поясняя и иллюстрируя свою схему. Он различал:

1. Интеллектуальное помешательство, куда входят: мономания, мания, спутанность и слабоумие.
2. Моральное помешательство, или патомания — pathomania, moral insanity — куда входят все расстройства, при которых преобладают нарушения аффективной и волевой сферы.

В этой группе Причард описал ту форму, которая неразрывно связана с его именем: извращение так называемых нравственных чувств и привязанностей, с резко выраженной наклонностью к поступкам антиобщественного характера.

Поводом для выделения этого вида психического расстройства послужило заболевание дочери одного фермера, девочки 7 лет, которую Причард наблюдал в 1827 г.: умная, не по летам развитая, послушная, она вдруг сделалась дерзкой, грубой, эротичной, но каждый раз, после какого-нибудь дурного поступка, уверяла, что не могла удержаться и «должна была это сделать»; между прочим, она воровала и украденные вещи прятала или портила.

Такое «моральное помешательство», в тесном смысле, входит в более обширную группу, носящую то же самое название, где слово moral является синонимом аффективного, и куда относятся: мания, меланхолия, ипохондрия, состояния страха и т. д.

Причард (1785—1848) родился в г. Россе в Англии, получил докторский диплом в Эдинбурге (1810), издал «Трактат о помешательстве и других расстройствах психики» (1835) и монографию «О различных формах душевного заболевания в их отношениях к юриспруденции» (1847). В этой последней работе и содержатся указания на moral insanity, обессмертившие его имя.

Значительно сложнее классификация Флемминга

(1844):

1-я 1 р у п и а. Состояние психической слабости.

Б. По объему:

1. Отграниченные:

а) расстройства воспоминаний,

б) псих, слабость глухонемых,

в) псих. ел. слепых.

2. Псих. ел. распространенная.

2-я группа. Везания.

Вид I. Расстройства в сфере чувств, д и с т и м и я.

Подвиды:

2. Дистимия непрерывная.
3. Дистимия ремитирующая.

Б. По объему: 1. Дистимия отграниченная: а) Дистимия «черная» (меланхолия): тоска по родине, тоска пьянин.. 6) Диет, распространенная.

Вид П. Расстройства интеллекта — а н о э з и я.

Подвиды:

А. По типу:

1. Аноэзия скоропреходящая, или внезапная:

а) от опьянения,

б) от чрезмерного опьянения,

в) от аффекта,

г) спросонок,

д) от сомнамбулизма.

2. Аноэзия непрерывная.
3. ремитирующая.

Вид III. Везания маниакальная: мания, неистовство.

Подвиды:

А. По тину:

1. Мания скоропреходящая, или внезапная:

а) от лихорадки,

б) от опьянения,

в) от аффекта,

г) от родов,

д) от скрытой болезни.

2. Мания непрерывная.
3. Мания ремитирующая.

Б. По объему:

1. Мания отграниченная, или инстинктивная, или аффективная (Folie raisonnante Moral insanity).
2. Мания распространенная.

Одного взгляда на эту таблицу достаточно, чтобы отметить отвлеченно психологический характер подразделения Флемминга, напоминающий схоластические построения. Такие же свойства представляет группировка Кизера, изложенная в его знаменитой в то время книге «Элементы психиатрии» (1855). Приводим ее:

1. Основная форма: помешательство.

1) Неправильность чувствований (меланхолия):

а) в отношении восприятия: меланхолия спокойная (скрытая, атоническая),

б) в отношении действия мел. маниакальная или мания (степени: мания без бреда; мания «лесная»; мания яростная). 2) Неправильность мышления (вскордия): а) в отношении восприятий: вскордия спокойная, 6) в направлении действий: векордия маниакальная.

1. Всеобщее более сильное предрасположение:

а) в сфере чувств,

б) атимия.

Значительно проще классификация Эрленмейера. (1861). Он отличает:

1. Расстройство чувствований:

1) Угнетенное настроение — меланхолия:

а) меланхолия активная,

б) меланхолия пассивная.

2) Повышенное настроение — неистовство.

1. Расстройство интеллекта:

1) вследствие неправильных представлений — сумасшествие:

а) с печальным настроением,

6) с веселым настроением;

2) вследствие ослабления психических сил—слабоумие.

К этой же группе относится уже приведенная нами классификация Гейнрота (см. стр. 237).

Эти чисто психологические классификации, разумеется, не были в состоянии охватить все разнообразие болезненных симптомов, наблюдаемых в клинике. Представители соматической школы уже давно стремились ввести в классификацию психозов те чисто физические моменты, которым они придавали преимущественное значение.

Разумеется, благодаря несовершенству науки того времени, анатомический субстрат большинства душевных болезней строился гипотетически: обвинялись, между прочим, симпатические узлы и другие отдаленные от мозга органы. Эти воззрения не замедлили отразиться на классификациях. Гросс, один из соматиков, хотя и более умеренный, чем Нассе и Якоби, полагал, что психоз всегда зависит от сочетания двух факторов: психики и соматики. Он разделял душевное расстройство на следующие группы:

1. Нарушение всех трех сомато-психических сфер (т. е. ума, чувства и воли):

1) в форме повышенной деятельности (мания),

2) в форме пониженной деятельности (врожденное слабоумие).

1. Нарушение интеллектуальной сферы (общее помешательство):

1) повышенная мозговая деятельность (сумасшествие),

2) пониженная (спутанность).

III. Нарушение в сфере чувств (ненормальные чувства с частичной ненормальностью в мыслях):

1) повышенная деятельность грудных ганглий (фиксированные идеи),

2) пониженная деятельность грудных ганглий (меланхолия).

1. Нарушение в сфере желаний (ненормальные влечения с частичной, или без нее, ненормальностью в мыслях):

1) повышенная деятельность брюшных ганглий (волевое неистовство),

2) пониженная деятельность брюшных ганглий (безволие).

Эта ранняя классификация (1828) представляет собой переход к тем чисто анатомическим подразделениям, которые не замедлили появиться после укрепления соматической теории и окончательного включения психиатрии в общую медицину.

В системе Буцорини уже делается попытка, помимо симпатических ганглии, привлечь к делу и головной мозг. Он говорит о расстройствах: «энцефало-ганглиопатических», когда поражены все стороны психофизиологического аппарата (при мании и слабоумии), далее, об «энцефалопатических», когда поражены только интеллектуальные способности (бред, тупоумие, потеря памяти) и, наконец, о «ганглиопатических», когда болезнь проявляется в нарушениях влечений и воли.

Совершенно другой принцип лежал в основе тех классификаций, авторы которых старались проникнуть в психогенез душевного расстройства, отмечая, с одной стороны, более ранние или первичные явления, а, с другой стороны, более поздние или вторичные, всегда находящиеся в причинной зависимости от первых. Такую классификацию, имевшую огромное значение для всего последующего развития психиатрии, предложил с 1844 г. Якоби.

1. Настоящие первичные душевные растройства.
2. Болезни чувств

а) с экзальтацией — бредово помешательство с депрессией—слабоумие

б) с экзальтацией—неистовство с депрессией—меланхолия

в) бред дурашливость

2. Болезни рассудка
3. Смешанные формы (сумасшествие)

П. Вторичные или последовательные формы

(Стойкие бред и фиксированные идеи).

Ш. Врожденные пороки душевного развития.

На этой же точке зрения стоял Гризингер, полагавший, что расстройства интеллекта в форме бредовых идеи, например, бред преследования или величия, никогда не развиваются первично без предшествующей меланхолической или маниакальной стадии.

Особенно большую роль в психиатрических системах последней четверти XIX века играло «вторичное слабоумие», которое рассматривалась, как случайный исход целого ряда самых разнообразных болезней (классификация Гризингера приведена на стр. 279—280).

Одновременно с этими попытками подразделения психозов сообразно психологической картине, физиологии мозга и нервной системы и психогенезу, появилось стремление создать этиологическую классификацию. Наиболее совершенным достижением в этой области является система Мореля (см. стр. 324—325).

Таковы были важнейшие классификации первой половины XIX столетия; каждая из них имела свой собственный подразделительный принцип, предлагала специальные термины, и все они, вместе взятые, отличались абстрактной схематичностью, произвольностью, и, в конечном итоге, ни одна не удовлетворяла клиническим требованиям.

По этой причине все чаще и чаще стали высказываться идеи в духе Целлера, о тщетности и даже принципиальной неправильности всяких подразделений психозов. С особой остротой выставлял этот взгляд Нейман (1814—1884) в § 247 своего «Учебника психиатрии», изданного в 1859 г.:

«Мы считаем всякую классификацию душевных расстройств совершенно искусственным, а потому и безнадежным предприятием; и мы не верим в возможность настоящего прогресса психиатрии до тех пор, пока не восторжествует единодушное решение — отказаться от всяких классификаций и объявить вместе с нами: есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством».

Далее, в § 248, Нейман излагает свою теорию «трех стадий помешательства». Первая стадия характеризуется нарастанием патологических явлений, вторая стадия — разрыхлением связи между болезненными симптомами, третья стадия — распадом психики.

Эти три стадии резко отличаются одна от другой по основным признакам, хотя в конкретных случаях не легко бывает решить, находится ли больной по эту или по ту сторону демаркационной линии, отделяющей, например, бредовое состояние от слабоумия.

Но такая неопределенность не служит возражением против всей системы, а скорее является подтверждением, так как природа не знает тех скачков, без которых не может существовать ни одна человеческая систематика. Единственное состояние, которое Нейман признавал полноправным членом, на ряду с его единой душевной болезнью, был идиотизм, но в нем он справедливо усматривал не процесс, а стационарное состояние.

Учение Неймана, возникшее как реакция против чрезмерного увлечения классификациями, опиралось на вполне точно подмеченный факт, — факт превращасмости психопатологических проявлений. Ему принадлежит великая заслуга, что он резко подчеркнул идею об определенном течении болезни, идею, которая не переставала появляться время от времени у различных авторов (Гислен, Фальре, Гейнрот и другие), однако, все еще не играла существенной роли в психиатрической диагностике.

Нигилизм Неймана, однако, не остановил попыток к отысканию строго-научной естественной классификации психозов. Но, повидимому, большинству исследователей стало ясно, что психологический принцип подразделения совершенно недостаточен. Соответственно этому стали выдвигаться другие принципы: Морель разделил психозы на основании их этиологии, Мейнерт положил в основу анатомию и физиологию; Кальбаум — клиническое течение.

Так обозначились те главнейшие направления, по которым развивалась психиатрическая мысль во второй половине XIX столетия. Каждому из этих течений должна быть посвящена особая глава. Но раньше необходимо остановиться на жизни и деятельности одного из выдающихся германских психиатров, подготовившего дальнейшие этапы науки о душевных болезнях.